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脑胶质瘤应如何鉴别诊断?

作者:脑胶质瘤 来源:www.naojiaozhiliu.com发布时间:2021-01-25 21:31

1、视乳头炎和假性视神经乳头水肿

颅内高压的体征主要是在检查眼底时发现视神经乳头水肿,这时需要与假性视神经乳头水肿及视神经乳头炎相鉴别。

(1)视乳头炎:其充血比视神经乳头水肿明显,乳头隆起一般不超过3个屈光度,较早就有视力障碍,可与区别。

(2)假性视神经乳头水肿:其与视神经乳头水肿二者眼底的改变相似,都没有视力障碍,都没有怕光,运动眼球都不疼痛,中心视野也都正常,但在检查眼底时视神经乳头水肿的乳头凸出明显,盲点扩大,而假性视神经乳头水肿的盲点正常。

2、脑蛛网膜炎

脑蛛网膜炎一般多以颅内压增高、神经系统局灶性症状及视力减退为主征,临床表现酷似脑瘤患者。脑蛛网膜炎患者以青壮年为多,一般为急性或亚急性起病,病程长,可多年保持不变,常有明显的缓解。该病发病前多有感染或外伤史,经内科治疗可见效;而脑瘤除在早期有时缓解以外,一般多呈进行性颅内压增高及神经功能障碍。脑蛛网膜炎的脑脊液检查中蛋白和细胞数常增多,尤以病前明显;而脑瘤患者的脑脊液蛋白可增高,但细胞数往往正常。对于病前无明显诱因且腰穿为禁忌者颅脑CT、MRI示有占位征象可帮助诊断。

3、癫痫

癫痫是脑瘤的常见症状之一,称为症状性癫痫,应与特发性癫痫相鉴别。所谓特发性癫痫是指颅内并无可以导致本病的病理结构变化或代谢异常,多与遗传因素有较密切关系,多有家族史。其起病较早,一般均在20岁以前发病,病情长期稳定,多表现为全身性发作和小发作,无颅内压增高症状及局灶性体征。而以癫痫为首发症状的脑瘤患者发病年龄一般较晚,且在初期多为症状性癫痫,有些病例于发作后可有神经系统症状,这应视为脑瘤的重要线索。脑电图中可见癫痫性放电呈普遍性改变,而症状性癫痫呈局限性改变。目前所有的颅脑影像学检查均有助于检测症状性癫痫的各种疾病或病灶,可帮助鉴别。

4、先天性脑积水

小儿脑瘤常引起继发性脑积水,应与小儿先天性脑积水相鉴别。先天性脑积水多是由于胎儿颅内炎症或产伤引起的,其发病较早,病程长,绝大多数在2岁以内发病,自小头颅增大,前囟扩大膨隆而且张力增高,有时后囟及侧囟亦有扩大,头发稀少,可有落日征,其他颅内高压症状不明显,有明显的智力发育障碍,而一般营养状况良好。继发性脑积水2岁以下发病者少见,且病程短促,颅内压增高症状突出。先天性脑积水患者的头颅平片显示颅骨较面骨明显增大,囟门增宽,颅缝分离,颅骨变薄及板障血管沟等结构不清或消失。而继发性脑积水颅脑影像学可见肿瘤占位效应。

5、内耳性眩晕

内耳性眩晕亦称真性眩晕,主要为前庭系统周围部分病损,表现为眩晕、听力障碍、四周物体旋转或躯体倾斜,眩晕发作时可伴有恶心、呕吐等迷走神经刺激症状,易与桥小脑角及小脑的胶质瘤相混淆。内耳性眩晕常突然发作,呈间歇性,程度较重,发作时患者多闭目卧床,不敢翻身或转动头部,没有神经系统局灶性症状。而脑瘤患者缓慢起病,呈持续性,程度较轻,多伴有颅神经症状或病侧肢体共济失调。内耳性眩晕患者颅骨X线片中内耳孔不扩大,脑脊液中蛋白质含量不增高,前庭功能检查病侧无反应或反应减弱。脑瘤X片示内耳孔扩大,脑脊液蛋白含量增高,前庭功能检查正常,如颅脑CT或MRI显示占位性改变可明确诊断。

6、脑血管意外

脑瘤患者瘤体内及其周围血管的改变产生出血、坏死以及囊性变而突然发病并昏迷,称为脑瘤性卒中,有如脑血管意外,临床上易误诊。

(1)脑出血:脑出血的患者大多有高血压病及动脉硬化病史,多在用力或兴奋的情况下骤然发生昏迷及偏瘫,发病时血压高。脑出血的脑脊液不但压力大而且多为血性。脑出血CT的血肿影、周围的低密度坏死水肿带、占位表现以及环形增强与脑瘤性卒中十分相似,但脑瘤性卒中多在血肿附近可显示肿瘤组织,尤以增强扫描为明显。

(2)脑血栓形成:脑血栓形成多急性或亚急性起病,主要表现为偏瘫、失语等神经系统局灶性症状,与脑瘤性卒中相似。但前者多在安静或睡眠[264]各论时发病,多无颅内压增高症状,且症状一般在1~2日达高峰,后逐渐好转或平稳,很少逐渐加重,且患者多有动脉硬化、高血压病、糖尿病病史,病前可有多次TIA发作。脑血栓形成CT多在24小时后显示不规则低密度灶,边界清楚,密度不均,需与脑瘤相鉴别,脑血栓形成的低密度区往往按某一动脉的供血区分布,多为楔形,且多同时累及皮质和髓质,增强多为脑回样。而脑瘤多沿白质扩散,无明显分布规律,增强扫描后呈不规则强化,周围水肿明显,有时可见壁结节。且脑血栓形成的脑脊液压力和蛋白定量多正常,有助于与脑瘤的鉴别。

(3)高血压病脑病:高血压病脑病多有数年高血压病史,发病前血压急剧升高,迅速出现颅内压增高征,但症状多为可逆性,持续数小时至1~2日,经对症治疗后迅速缓解。高血压病脑病眼底检查也可见视乳头水肿,但脑瘤所致视乳头水肿较其明显,且出血渗出仅限于视乳头周围区域。

7、慢性硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿多因头部受到较轻的外伤引起,常为大脑凸面表浅静脉缓慢出血的结果,主要表现为头痛、呕吐、嗜睡及视乳头水肿等颅内压增高症状,类似脑肿瘤的临床表现。但慢性硬脑膜下血肿一般无明显神经局灶性症状,且临床中外伤史往往被遗忘,多需仔细询问病史。二者腰穿均有颅压增高,脑脊液蛋白含量增高。但慢性硬膜下血肿X片中可见颅骨骨折,CT扫描示大脑前动脉向对侧移位,大脑表面与颅骨之间呈凹凸镜形低密度区。

8、脑寄生虫病

脑寄生虫病包括脑囊虫病、脑血吸虫病、脑包虫病、脑肺吸虫病等。其临床症状常可表现为颅内压增高症状及局灶性脑症状,与脑瘤相类似。

(1)脑囊虫病:脑囊虫病是猪绦虫的幼虫寄生于人的大脑组织所致。其发病症状多样、复杂、多变,其中脑瘤型临床上与脑瘤相似。脑囊虫病一般多见于儿童和青壮年,东北和蒙古多发,病情可因囊虫的发育过程和死亡时间的不同而有恶化或缓解的波动,表现为阵发性头痛,患者多有皮下结节,而脑瘤所致症状除早期可有假性缓解期外,后多为进行性加重。脑囊虫病的CT表现为单个或多发圆形或椭圆形密度影,呈结节样或环形强化,脑脊液压力、蛋白质含量增高与脑瘤相似。脑瘤的CT病灶占位效应明显,压迫脑组织移位,中线结构移向对侧。但脑囊虫病的脑脊液细胞数增多,糖降低,可查到嗜酸性粒细胞,脑脊液特异抗体及血清ELISA检查阳性,外周血中嗜酸性粒细胞增高,便检可有成虫脱落节片或虫卵,可与脑瘤相鉴别。

(2)脑血吸虫病:脑血吸虫病是血吸虫虫卵侵入脑部引起的损害。当虫卵所形成的肉芽组织压迫脑实质可引起脑瘤样症状,主要表现为颅内压增高征和神经系统局灶性症状、癫痫等常见症状,易致误诊。脑血吸虫病有疫水接触史,有发热、咳嗽、荨麻疹、腹泻等早期感染症状,肝脾肿大。两者头部CT、MRI难以鉴别,主要依靠血清及脑脊液免疫学检查。脑血吸虫病患者的脑脊液细胞数和蛋白质也轻度增高,但可找到嗜酸性粒细胞;外周血白细胞和嗜酸性粒细胞剧增;血清尾虫幼膜试验、直肠黏膜活检阳性;便检可找到虫卵或孵化阳性。

(3)脑包虫病:脑包虫病症状虽与脑瘤相似,但脑包虫病主要见于畜牧区,有与狗、羊等动物密切接触史,全面检查可有肝或肺包虫病。脑包虫病的脑血管造影及CT、MRI可显示颅内有巨大球形囊肿,可与脑瘤相鉴别。另外脑包虫病的脑脊液包虫补体结合试检及皮内试检呈阳性。

(4)脑肺吸虫病:脑肺吸虫病主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、视力模糊、肢体瘫痪及癫痫发作等症状,有如脑瘤患者。但脑肺吸虫病多见于儿童和青少年,发病前可有急性感染或肺部症状,多有皮下结节,且脑膜刺激征阳性。脑肺吸虫病的外周血及脑脊液中嗜酸性粒细胞增多;血清及脑脊液补体结合试验阳性;肺吸虫抗原皮内试验阳性;痰中可找到虫卵;胸部X线片示块状的肺吸虫改变;以及皮下结节或包块活检均可帮助诊断。

9、假性脑瘤

假性脑瘤又称良性颅内压增高症,系指患者有头痛、视神经乳头水肿(及同时伴有的视觉障碍)等持久颅内压增高的表现而无神经系统局灶性症状的一种综合征。其病因可为脑蛛网膜炎、耳源性脑积水及静脉窦栓塞等,病程进展缓慢且经过平稳,腰穿放液后常可有明显好转,有自发病情缓解期,但可复发,临床上与脑瘤不易鉴别,常需辅助检查排除占位性病变后始可诊断。二者眼底检查均有视乳头水肿,腰穿及X线片均为颅内压增高征象。但假性脑瘤的脑脊液检查无阳性所见,而脑瘤患者脑脊液蛋白质含量增高,且颅脑影像学中可见占位性改变。

10、脑脓肿

脑脓肿的典型的三项病征为全身感染症状(多发生在感染侵入颅内的初期表现为发热、畏寒、头痛)、颅内压增高和神经系统局灶性症状,当全身感染症状不典型时不易与脑瘤相鉴别。脑脓肿多见于儿童或青少年患者,多有耳流脓史或其他部位的感染灶,一般起病较急,进展较快,经内科治疗有效。而脑瘤的发病缓慢,多为持续性进行性。脑脓肿的CT扫描常显示病灶周围的低密度的水肿带,增强扫描呈薄而光滑的环形强化,与脑瘤相似。脑瘤的病灶边缘不清楚,灶周水肿带明显,增强后可见壁结节,且脑脊液检查仅有细胞数和蛋白质轻度升高。而脑脓肿的CT多呈圆形或卵圆形密度低密度影,包膜完整,增强的环壁规则,厚薄均匀,有的可见到多个脓腔或大囊带小囊,其脑脊液检查中性粒细胞增高,蛋白增多、糖减少。

11、脑结核瘤

本病常以头痛、呕吐、视力障碍、视乳头水肿等颅内压增高及神经系统局灶性症状为主要表现,且多发生于小脑及枕叶,常误诊为脑瘤。脑结核瘤的患者多为20岁以下的青少年,多有结核病史或体内其他器官有活动性结核病灶,尤其是肺部病灶,患者表现慢性全身中毒症状,如消瘦、发育不良、微热、盗汗等,抗结核治疗有效。而脑瘤患者以中老年多见,除合并感染外没有全身中毒症状,但其病程进展较快,症状进行性加重。头颅CT二者均有灶周水肿带、环形增强及结节样增强,但脑结核瘤常为多发,病灶多位于额顶叶皮层或皮层下浅表部位,呈圆形或卵圆形,可有钙化和脑膜增强征象,经抗痨治疗病灶可变小。另外在脑结核瘤的X线片中有钙化时选择腰穿可查到结核菌。

12、类脑瘤型散发性脑炎

散发性脑炎是指以散发形式出现,临床表现多样的一组“脑病”。目前认为可能是一组多病因的脑病,它包括除已知病毒以外的病毒性脑炎和急性脱髓鞘脑病,又称为感染后脑炎或变态反应性脑炎。根据临床表现可分为若干型,其中类脑瘤型与脑瘤易误诊。类脑瘤型散发性脑炎呈急性或亚急性起病,病前多有上呼吸道感染或腹泻史、起病时多伴有发热,而脑瘤缺如。脑CT可见单个或多个大小不等,界线不清的低密度病灶,与脑瘤相似。脑瘤的CT增强后可见环形增强及结节样改变。而类脑瘤型散发性脑炎的CT多可见白质大片低密度改变,且其血和脑脊液的各种免疫蛋白检测、酶联免疫吸附法测定病毒抗体以及应用聚合酶链反应检测病毒素DNA阳性可明确诊断。

13、精神病

额颞叶脑瘤所引起精神症状属于器质性精神病,应与功能性精神病相鉴别,前者除有精神症状外还常有颅内压增高和神经系统局灶性症状。而功能性精神病患者自始至终意识清晰,智能无明显缺损,没有神经系统功能障碍,且具有一定的遗传因素。功能性精神病神经系统检查均正常。脑瘤患者的颅骨平片、超声波及影像学检查提示占位性改变,可明确诊断。

14、胃肠炎

持续的反复呕吐是由于颅内肿瘤导致颅内压增高或肿瘤直接刺激大脑呕吐中枢所引起,这在缺乏其他神经损害表现时易误诊为胃肠炎。脑瘤所致呕吐多为喷射性呕吐,呈持续性加重,多伴有头痛、头晕,且

呕吐多在头痛剧烈时发生,而胃肠炎一般有慢性胃病史或有暴饮暴食、吃有刺激性或不洁食物史,呕吐为非喷射性,多与进食有关,常在进食数小时至24小时内发生,多伴有上腹疼痛、饱满不适,经内科治疗可见效。胃肠炎急性期血中白细胞及中性粒细胞稍高,便中可有红、白细胞,呕吐物或粪便中可培养出致病菌;慢性期的胃镜检查、胃黏膜活组织检查、胃液分析、X线钡餐检查有助于诊断,但对于有多年胃病史、症状突然加重者亦不能忽略脑瘤的可能,应全面检查。

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